编号：

现 场 笔 录       

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当事人：

检查机关：

检查时间：        年     月     日      时     分至     时     分

检查地点：

执法证件号码：             、             。

检查记录：

备注：本检查笔录一式二份，一份留存执法案卷，一份交当事人。

当事人签名：　　　　　        执法人员签名                      

            年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日