申请人信息
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公民
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姓 名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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传真
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电子信箱
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法人或其它组织
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机构名称
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组织机构代码
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营业执照信息
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人电话
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联系地址
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邮 编
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联 系 人
电子邮箱
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传 真
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申请人签名或盖章
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申请时间
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年 月 日
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所需信息情况
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所需信息的
内容描述
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是否申请减免费用
□申请请提供相关证明
□不申请
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所需信息的指定提供方式
(可多选)
□纸面
□电子邮件
□光盘
□磁盘
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获取信息的方式
(可多选)
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式
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选填部分
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所需信
息编号
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所需信息
的 用 途
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